131I治疗目前已成为分化型甲状腺癌(DTC)术后治疗的主要手段之一,131I治疗DTC是利用131I清除术后残留的甲状腺组织或手术不能切除的DTC转移灶。131I的疗效有赖于进入残余甲状腺组织或DTC转移灶的131I剂量。由于人体内稳定碘离子与131I竞争进入摄碘病灶,因此患者在治疗前需低碘饮食(<50ug/d)至少1~2周。即将要进行碘131治疗的小V就如何科学低碘饮食,向小编提出几个问题,那么下面就让小编一一回答。小V:治疗剂量的131I究竟含有多少化学量的碘,如果我对碘过敏怎么办?延晴:有些患者在行增强CT检查时注射含碘造影剂后会出现恶心、呕吐甚至荨麻疹、呼吸窘迫等过敏症状,或是食用海鲜后出现荨麻疹等过敏反应,因而担心自己是否会对碘131产生过敏反应。在这里延晴告诉大家,清甲治疗一般给予131I 30-100mCi,仅含有0.24-0.80ug(不超过2ug)化学量的碘,换算起来仅仅相当于半盒牛奶的含碘量。因此,对含碘过敏的患者大可不必担心。小V:造影剂的含碘量究竟有多大威力?我刚做了增强CT怎么办?延晴:增强CT常用的造影剂如碘海醇注射液(欧乃派克)和碘普罗胺(优维显),其活性成分为三碘苯甲酸衍生物,其含碘量为150mg/ml。那么100ml的造影剂则含有1.5g的碘,为131I治疗剂量碘的200万倍,这样会明显降低病灶对放射性碘的摄取。但有研究显示:先天性甲状腺缺失/甲状腺全切术后的患者,碘的生物半减期仅1天。增强CT检查3周后经过21个半减期,残余碘量不到200万分之一(即1.5g碘仅剩余不到1ug),几乎不会对碘131治疗产生影响。因此,建议在增强CT检查3-4周后通过监测尿碘肌酐比值估算体内游离碘含量,以判断碘治疗时机。小V:真的好想吃海鲜啊,低碘饮食期间真的所有海鲜都不能碰吗?延晴:在所有海产品中,以海藻类(如海带、紫菜、裙带菜、发菜等)含碘量最高。其次为海贝类、虾皮。然而,在低碘饮食期间,也并非需要忌口所有海产品。海鱼虽然也含有碘成分,但在海产品中却是含碘量最低的,含碘量与淡水鱼几乎相差无几,甚至比蛋肉类含碘量都要低。小V:现在做饭都不敢放盐了,加碘食盐含有多少碘?延晴:目前我国食用加碘盐的含碘量为20-50ug/g,那么若每天吃4~5g碘盐,一天的摄碘量就远远超过了50ug/d的低碘饮食标准,爱吃咸的患者则更有可能超标。另外,目前加碘食盐中的碘以碘酸根离子的形式存在,遇热稳定性好,挥发少。因此,烹饪时先加盐后加菜并不能通过增加碘的挥发而减少食物中的含碘量。同时,鸡精中的含碘量也很高,每100g约含碘766ug。因此,若想食之有味,低碘饮食期间建议换用无碘盐。小V:刚做完手术,还是要补充些蛋白质的,鸡蛋牛奶的含碘量高吗?延晴:小编也没有想到,原来蛋类中也含有不少碘(主要集中在蛋黄),其中含碘量相对高的是鹌鹑蛋(37.6ug/100g),其次为鸡蛋(27.2ug/100g)。其实这样算来,一天1-2个鸡蛋白的摄入,还是在低碘饮食的允许范围内的。而酸奶、牛奶等乳制品的含碘量通常在2ug/100g以下,因此,想要补充蛋白质的患者,大可以放心喝牛奶。小V:那么多不能吃的东西,那么低碘饮食期间我该如何搭配饮食呢?延晴:其实,大部分陆地上的天然食材(非腌制、加工食物)含碘量并不高,绝大部分水果蔬菜中的含碘量都低于10ug/100g,鸡肉、牛羊肉的含碘量都在10ug/100g左右,而猪肉的含碘量仅为1.7ug/100g。因此,小编认为,使用无碘盐烹饪肉类和蔬菜完全可以达到低碘饮食的标准,若是厨艺超群,烹饪出美味佳肴也是轻而易举。同时搭配水果和乳制品,完全能够满足患者一天中的营养需求。最后小编再用一个表格总结一下低碘饮食期间避免食用、适量食用和放心食用的食物听完小编一席话,各位甲状腺癌患者朋友们还要在低碘饮食期间过着苦行僧一般的生活吗?作者:刘延晴 北京协和医院核医学科硕士研究生,师从林岩松教授。北京核医学分会治疗学组(审校)CSCO甲状腺癌专业委员会;中华医学会核医学分会治疗学组;中国医师学会科普分会甲状腺学组;中国医师学会继教工作委员会。
在美欧国家多将碘-131治疗作为甲亢首选方案。在我国,由于历史、经济、文化等发展与西方的差距与差异,我国目前碘-131治疗仅占所有患者的约2%。这种局面就如同欧美核电供应占国家用电的20%-78%,而我国核电仅占国家用电的2.3%。中西方甲亢碘-131治疗比例上的这种差异不但是科学技术发展水平上的差异,而观念与文化背景的差异也是重要因素。在甲亢治疗上不得不说,美欧是发达国家,我国仍处在发展中国家。在欧美国家,不光是老年人甲亢首选碘-131治疗,成人甲亢选择碘-131治疗已成为国民意识。而我国由于碘-131治疗甲亢业务多居于大医院或医学中心,该技术不普及,在公众中多数人不知碘-131是何物,甚至将它视为怪物,以至于产生了认识上的诸多误区。误区一:少儿不能用碘-131治疗甲亢对少儿来说甲亢首选内科药物治疗,但并不是意味着碘-131就不能治疗少儿甲亢。正确的理解是少儿甲亢碘-131治疗不作首选,但不属禁忌。少儿人格发育不成熟、不稳定,多不能坚持长期服药,加上学业负担重会加重甲亢,往往使得内科药物治疗难度比成年人更大。经治多年若仍未控制,或患者顺应性差,或者病情重,出现了甲亢并发症或药物副反应,这时应果断而积极地采用碘-131治疗控制病情。2004年卫生部组织权威专家编写的新的诊疗规范(指导与规范医疗行为)中有关甲亢碘-131治疗适应症中未设置年龄限制,这点区别于旧的教科书。结合国内外的医学研究,专家建议:少儿(最好大于10岁)甲亢若决定采取碘131治疗,最好采取大剂量一次治愈,即转化成甲减后替代治疗。误区二:没有结婚不能用碘-131治疗甲亢在日常接诊的患者中,很多久治不愈而迫切要求怀孕的甲亢患者给医生讲了这一观念,问其来源,多由其他患者或非专科医生的好心所言。他们认为未婚进行碘-131治疗甲亢,将来不能生育。这真是天大的笑话,这种观念没有科学依据,同时也害人不浅。因为在欧美,已婚甲亢女患者要想早怀孕首选碘-131治疗已成为人们的共识。我们大量的临床治疗实践也证实,即使甲亢碘-131治疗后产生甲减,但经正规替代治疗后均不影响生育。误区三:碘-131治疗甲亢是无可奈何、迫不得已的选择由于历史的原因,碘-131曾被认为可以导致恶性肿瘤等,但经过国内外几十年医疗实践证实:上述观点是没有科学依据的,治疗剂量的碘-131是不会导致患者恶性肿瘤发病率增高。正因为如此,美国等发达国家早已将碘-131治疗甲亢作为成年甲亢的首选疗法。我国2004年卫生部组织的权威专家起草的诊疗规范中有关碘-131治疗甲亢这一部分提到的禁忌证仅为妊娠妇女和哺乳妇女甲亢患者,伴有急性心梗、严重肾衰的甲亢患者。误区四:碘-131治疗甲亢只能治疗一次接诊中许多患者对碘-131治疗存有极大顾虑,认为甲亢经碘-131治疗后再不能搞别的治疗,认为碘-131治疗是甲亢治疗的终极。这种观点把碘-131治疗给神秘化了,其实碘-131治疗甲亢是甲亢治疗的方案之一,若治疗后甲亢没有痊愈还可以择期进行第二次碘-131治疗,其治疗过程与第一次治疗没有质的区别。当然,碘-131治疗甲亢没有痊愈,也可选择别的方案进一步治疗,如服他巴唑等,必要时也可以选择手术,碘-131治疗后并不妨碍其他治疗方法的应用。其实西药、碘-131、手术治疗甲亢并不矛盾,必要时还要相互依托,这样才能显示出最大效果或对患者更为安全。如重度甲亢碘-131治疗,一般先用他巴唑等控制,待病情好转后进行碘-131治疗则更为安全,重度甲亢进行手术前用他巴唑、或碘-131先进行控制,择期手术则更安全。误区五:只有碘-131治疗后才发生甲减不少患者认为,经碘-131治疗甲亢后百分之百患者出现甲减,并且认为内科他巴唑等治疗不会出现甲减。这种观点无论在理论上,还是实践上都是错误的。我们知道Graves甲亢是甲状腺自身免疫性疾病,也就是说其自然病程的终末就是甲减,这主要是自身抗体等破坏甲状腺滤泡细胞的后果。国内外也有大量资料显示甲亢无论采取内科药物、碘-131或者手术治疗,均会发生永久性甲减,并且随着时间延长,甲减发生率也升高,只不过碘-131、手术治疗后甲减的发率比内科药物治疗高些而已,但并不是说内科药物治疗后不发生永久甲减。误区六:碘-131治疗甲亢是一种危险的可怕的治疗方法可怕之处在于甲减服一辈子药、变笨、变傻、呆子、不能怀孕,甚至导致白血病或恶性肿瘤、死亡等。试想一下,如果真的如上所述,那么欧美国家的甲亢患者岂不都是智障,竞选择了一个下下等方案来治疗甲亢,同时也说明欧美的甲亢医生对患者太不负责任,竟允许他们用可怕的危险的方案治疗。这种观点无异于这种情况,即对青霉素阳性反应的患者还要实施静脉注射青霉素。从逻辑上来说这种认识是不成立的,在实际中也是不攻自破的。欧美国家居民受教育程度普遍高于我国,其观念、文化背景与我国有很大差异,他们崇尚科学、效率,他们惜时如金,更珍惜自身健康,安全、简便、有效的治疗方法才是他们选择碘-131治疗的根本原因。这其中包括了美国前总统老布什,还有一些社会名流。(西安交通大学医学院第二附属医院核医学科 王社教)
(1)L-T4的起始剂量:50-100ug/d;根据患者的耐受程度增加剂量,尽快达标;合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。(2)对于严重临床甲减的患者,在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量,使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。(3)治疗启动的时间越早越好,最好妊娠开始即达到血清TSH<2.5 mlU/L的标准。(4)通常L-T4剂量较非妊娠需要量增加25%~30%,手术或131I治疗后平均增加量多,自身免疫性甲状腺疾病平均增加量较少,根据个体差异增加剂量。(5)L-T4应当避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入,间隔应该在4 小时以上。
(1)TSH治疗目标是:孕早期(T1期、1~3月):0.1-2.5mIU/L孕中期(T2期、4~6月):0.2-3.0 mIU/L孕晚期(T3期、7~9月):0.3-3.0 mIU/L(2)一旦确定临床甲减,立即开始治疗,尽早达到上述治疗目标;(TSH 是反映妊娠期甲状腺功能状态最为准确的指标);(3)计划怀孕的临床甲减妇女TSH 目标值同T1 期,更理想的是达到孕前TSH 0. 1 ~ 1. 5 mIU/L;(4)FT4可保持在非妊娠成人正常范围的上限;TT4维持在正常值的1.5倍水平。
L-T4是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂,不给予三碘甲状腺原氨酸(T3)或者干甲状腺片治疗:(1)胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平,而不是T3水平;(2)L-T4对妊娠和哺乳均安全,无致畸或大量进入乳汁的证据。
(1)血清TSH>妊娠期参考值的上限(97.5th),血清FT4<妊娠期参考值下限(2.5th)< strong="">。(2012年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》;中华医学会内分泌学会;推荐2-1 推荐级别:A 下同);(2)如果血清TSH>10mIU/L,无论FT4是否降低,也诊断为临床甲减。(推荐2-2 推荐级别:B);(3)临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的,必须给予治疗(推荐2-3 推荐级别:A)
Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)及在以下情况下的Graves'病甲亢病人均可采用碘-131治疗:1)肝功异常、白细胞减低不适合抗甲状腺药物(ATD)治疗;对ATD药物过敏;2)ATD治疗后复发;3)手术治疗后复发或不愿手术者;4)毒性结节性甲状腺肿伴甲亢(Plummer病);5)慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴Graves'病;6)非毒性甲状腺肿从美容角度也可采用碘-131治疗。
因含碘食物、药物及抗甲状腺药物对甲状腺摄取碘-131会有影响,因此一般应在治疗前停用抗甲状腺药物和含碘食物、药物2-4周以上。在停药期间病人的甲亢症状如心慌、白细胞低、肝功异常等应继续对症治疗。甲亢采用放射性碘治疗,应提前做好如下准备:①碘-131前2~4周宜避免用碘剂及其他含碘食物或药物(禁海鲜,宜食用无碘盐)。②碘-131治疗前病情严重,心率超过160次/分钟,血清T3、T4明显升高者,宜先用抗甲状腺药物或心得安等治疗,待症状有所减轻,方可用碘-131治疗。③使用抗甲状腺药物患者需要停药,他巴唑停3-5天左右,PTU需要停2周,然后作摄131碘率测定,接着可采用碘-131治疗。④作血、尿等常规检查、胸透等检查,以了解主要脏器功能。⑤作甲状腺摄碘率和甲状腺扫描,以便计算药物剂量。⑥向患者说明碘-131治疗的有关注意事项。⑦服碘-131的前后几天,病员应卧床休息,避免剧烈活动。
服碘-131治疗甲亢,为了获得最佳的疗效,必须注意以下几个方面的问题:①空腹服碘-131药物2小时以后方可进食,以免影响碘的吸收。②服用碘-131后,一般在3星期以后才开始出现疗效,在临床症状尚未开始好转之前的一个阶段,不宜任意使用碘剂、溴剂和抗甲状腺药物,以免影响碘-131的重吸收,降低疗效。治疗后2~4周内低碘饮食,不吃海带、紫菜等海生植物。③服碘-131后几日内患者应注意休息,避免剧烈活动和精神刺激,预防感染。④由于接受碘-131治疗早期可见颈部发痒、疼痛等放射性甲状腺炎症状,故在治疗后的第一周,应避免扪诊或挤压甲状腺。
甲状腺机能减退治疗非常简单,给予甲状腺素片就可很容易纠正。甲状腺机能减退是碘-131治疗后的晚期并发症之一,此并发症是碘-131治疗后的主要转归并发症。大多数在治疗后2~6月间发生,也有出现更晚或几年后才发生者。暂时性甲状腺机能减退,常自行恢复,少数病例则是永久性的,需终生用甲状腺制剂作代替疗法。碘-131治疗后所致的甲状腺机能减退症的发生率国内外报道不一,随治疗后时间的延长发生率逐渐提高,国内有报道,1958~1980年间随访64例,碘-131治疗后远期甲减发生率2~5年为25%,其中甲状腺疾病本身自然衰竭导致甲状腺功能随年龄增加逐渐出现甲减因素有关。目前随着碘-131治疗方法规范,甲减发生率一般在5-15%左右。可能发生甲减的原因一是电离辐射使甲状腺上皮细胞核受到损伤,以致不能再生,时间越长,甲状腺功能越减退;二是碘-131的治疗剂量过大,破坏甲状腺组织过多,但也有报道,有些虽剂量很小,也可诱发甲减者,三是可能与自身免疫反应有关。如何减少碘-131治疗后甲减的发生,仍是目前尚待解决的问题。